В министерство промышленности, торговли
                                                                               и развития предпринимательства
                                                                               Новосибирской области

Заявка
на получение субсидий за счёт средств областного бюджета Новосибирской области
 на компенсацию части транспортных расходов по доставке товаров первой необходимости в отдалённые сёла, начиная с 11 километра от районного центра

_____________________________________________________________________________
        наименование организации (индивидуального предпринимателя)
_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
                 (телефон, факс, адрес электронной почты)
просит предоставить в 2012 году субсидию за счёт средств областного бюджета Новосибирской области на компенсацию части транспортных расходов по доставке товаров первой необходимости в отдаленные села, начиная с 11 километра от районного центра.

    Общие сведения об организации (индивидуальном предпринимателе):
1. Регистрационный номер ______________________________________
2. Дата регистрации ____________________________________________
3. Место регистрации  __________________________________________
4. Юридический адрес __________________________________________
5. Фактический адрес  ___________________________________________
6. ИНН _______________________________________________________
7. Код КПП ____________________________________________________
8. Коды ОКВЭД ________________________________________________
 ______________________________________________________________
9. Наименование основного вида деятельности            
______________________________________________________________
______________________________________________________________
10. Код ОКАТО ________________________________________________
11. Код ОКПО _________________________________________________
12. Банковские реквизиты для оказания финансовой поддержки
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель) ____________ (_____________________)

Главный бухгалтер ___________________________ (_____________________)

М.П.

"____" ____________  2012 г.